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更新日:2017年4月1日

 遷延性意識障害者医療費給付の申請手続等について

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 1 医療費助成制度について 

  遷延性意識障害の患者さんの医療保険等の自己負担分を公費負担することにより、遷延性意識障害者の医療の推進と患者ご家族の経済的負担の軽減を図る制度です。

 2 対象者について

 以下のすべての条件を満たしている方が対象です。
  (1) 長野県内に住所を有する方
  (2) 公的医療保険に加入している方
  (3) 遷延性意識障害者(遷延性植物状態)であって、医療機関において当該意識障害に関する医療を受けてい
    る方
      
    ※生活保護法その他の法令の規定により、国または地方公共団体の負担による医療費給付制度で給付を受けて
  いる方は、本制度の対象となりません。
  ※身体障害者手帳1、2級をお持ちの方は本事業の対象外となります。ただし、介護療養型医療施設に入所され
   ている場合は、当分の間、本事業の対象となります。
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 3 医療費助成の対象となる障害の程度(認定基準) 

 疾病又は事故により種々の治療にもかかわらず、引き続いて3ヶ月以上の間、次の7項目の全てに該当する状態である方が対象となります。

項目  認定の基準 
 1 意識障害がある
 2

目を開け、手を握れという簡単な命令にはかろうじて応ずることもあるが、それ以上の意志疎通が不可能である。

 3 眼球はかろうじて物を追っても、認識ができない。
 4 声を出しても意味のある発言が全く不可能である。
 5 自力移動が不可能である。
 6 自力摂取が不可能である。
 7 大便及び尿は失禁状態にある。

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 4 医療費助成の内容 

次の費用が医療費助成の対象となります。

対象となる
医療の範囲
遷延性意識障害に関する医療等
医療給付の内容  ①入院・外来の医療費、②薬代(院内・院外問わない)、③訪問看護費
介護給付の内容  ①訪問看護、②訪問リハビリテーション、③居宅療養管理指導、④介護療養施設サービス、
 ⑤介護予防訪問看護、⑥介護予防訪問リハビリテーション、⑦介護予防居宅療養管理指導

 

次の費用は医療費助成の対象となりませんのでご注意ください。(例示)
(1)受給者証に記載されている有効期間外にかかった医療費
(2)医療保険が適用されない医療費(保険診療外の治療・調剤、差額ベッド代など)
(3)入院中の食事療養費及び生活療養費、介護療養施設サービスでの食費及び居住費
(4)介護保険での訪問介護の費用
(5)診断書などの文書作成費用
(6)眼鏡やコルセット、車椅子などの補装具作成費用
(7)往診料等で医療機関に支払う保険適用外の交通費 
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 5 患者一部負担月額限度額 

 患者さんの世帯の所得に応じて、ひと月につき次の限度額まで負担していただきます。

階層区分の基準

一部負担限度額(円)
当該年度の市町村民税が非課税 対象患者(対象患者が18歳未満の場合にあっては、当該対象患者の保護者のいずれも)の収入額が800,000円以下の場合

2,500円

上記以外の場合

5,000円

当該年度の市町村民税(所得割)額の合算額が33,000円未満の場合

5,000円

当該年度の市町村民税(所得割)額の合算額が33,000円以上235,000円未満の場合

10,000円

当該年度の市町村民税(所得割)額の合算額が235,000円以上の場合

20,000円

 (算定方法)

①患者さんが加入する医療保険が「国民健康保険」または「後期高齢者医療」のとき➡患者さん及び患者さんと同じ医療保険に加入する世帯全員の市町村民税額を合算します。

②患者さんが加入する医療保険が「被用者保険」のとき➡被保険者の市町村民税額    

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 6 助成を受けられる期間


保健所が交付申請書を受理した日

受給者証の有効期間

1月1日から  6月30日まで 申請書受理日から当年度の9月30日まで
7月1日から 12月31日まで 申請書受理日から翌年度の9月30日まで

 有効期間終了後も引き続き医療費助成を希望する方は、更新手続きが必要となります。

  7 新規申請手続きについて 

 次の書類を住所を所轄する保健所に提出してください。
 認定されると、保健所が申請書を受理した日から医療費の助成を開始します。 
 医学的審査を行うため、申請書を受理してから認定結果をお知らせするまでに2~3ヶ月程度かかります。 

番号 申請に必要な書類 説 明 備   考

遷延性意識障害者医療費受給者証交付申請書

保健所窓口でも入手できます。

申請は患者さんの扶養義務者又は同居のご親族が行ってください。

受給者証交付申請書(様式第1号)(PDF:127KB)

遷延性意識障害(遷延性植物状態)臨床個人票 保健所窓口でも入手できます。 臨床個人票(様式第3号)(PDF:199KB)

対象患者の世帯全員の住民票の写し   申請書提出日から6ヶ月以内に作成されたもの

医療保険証(健康保険証)の写し

提出が必要なご家族の範囲は、下記によりご確認ください。

患者さんが高齢受給者証を持っている場合は、その写しも提出してください。

世帯構成に関する申告書   申告書(様式第7号)(PDF:159KB)

市町村民税の課税額が確認できる書類

市町村が発行する次の書類のうち、いずれかひとつ

①所得・課税証明書(原本)
②税額決定・納税通知書
③特別徴収税額決定通知書

②、③はコピー可(全頁をコピーのこと)

注)市町村民税非課税者、国民健康保険組合加入者は①を提出してください。

 

・提出が必要なご家族の範囲は、下記によりご確認ください。

 

・義務教育終了前で明らかに所得がない児童の分は提出する必要はありません。

 

 
 申請日  証明年度
4月 1日
   ~
6月31日
   まで
前年度分
7月1日
   ~
3月31日
   まで
申請する年度分

≪市町村民税非課税世帯の方≫

①年金振込通知書の写し
②支給認定通知書の写し
③振り込まれた通帳の写しなど収入額が確認できるもの。

 6により提出した市町村民税額を提出した全員が非課税の場合で、患者さん(18歳未満の場合は父・母それぞれ)の年収が80万円以下の場合、一部負担月額限度額は2,500円に該当します。

・前年の年収が80万円以下と思われる患者さん(18歳未満の場合は父・母それぞれ)が下記の年金、給付金、手当等を受給している場合には、受給額がわかる書類を提出してください。

・遺族年金、障害年金、障害補償給付、寡婦年金、
・特別児童扶養手当、障害児福祉手当、特別障害者手当、福祉手当等

  申請日

受給金額を

確認する年

 1月 1日
   ~
 6月30日
     まで 
前々年分
 7月1日
   ~
 12月31日
     まで  
前年分

医療費の給付等に関する同意書   同意書(様式第2号)(PDF:113KB)


  市町村民税所得・課税証明書及び医療保険証の写しの提出が必要なご家族の範囲

患者さんが加入している医療保険の種類  所得・課税証明書及び医療保険証
・国民健康保険(市町村国保、国民健康保険組合)
・後期高齢者医療制度

・患者さん分及び患者さんと同じ世帯で同一の医療保険に加入する被保険者全員分

(患者さんが18歳未満で、保護者が後期高齢者医療に加入している場合は、保護者分も必要)

被用者保険
(全国健康保険協会、健康保険組合、共済組合、船員保険 など
患者さんが被保険者の場合 ・患者さん分
患者さん以外が被保険者の場合

・被保険者分
(非課税の場合は患者さん分も必要)

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  8 医療費の請求について

  医療機関を受診する際は、原則、いったん保険診療の自己負担分を医療機関窓口に支払っていただきます。
 自己負担限度額を超えた分については、下記の請求書に医療機関の証明を受け、住所を管轄する保健所で払戻しを受けてください。

 遷延性意識障害者医療費給付請求書(様式第6号)(PDF:179KB)    

 9 月額患者一部負担額が変更となるとき

 患者さんが加入する医療保険の世帯に変更があったときは、変更申請書に所得及び医療保険の加入状況が確認できる書類(提出が必要な方は上記を参照してください。)を添付し、住所を管轄する保健所に提出することにより、月額一部負担額を変更することができます。

 遷延性意識障害者医療費受給者証(更新・変更)申請書(様式第4号)(PDF:158KB)

 一部負担額の変更が認められた場合、保健所が変更申請書を受理した日の翌月から額を変更します。(受理日が月の初日の場合は受理日から適用します。) 
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 10 医療費受給者証の記載事項に変更が生じたとき

 受給者証に記載されている事項(氏名、住所、加入医療保険、受療医療機関)に変更が生じた場合は、記載事項等変更届を住所を管轄する保健所に提出してください。

 遷延性意識障害者医療費受給者証記載事項等変更届(様式第8号)(PDF:88KB)

  11 医療費受給者証の再交付 

 受給者証を破損したり、汚したり、紛失した場合は、再交付申請書を住所を管轄する保健所に提出してください。

 遷延性意識障害者医療費受給者証再交付申請書(様式第9号)(PDF:86KB)

 12 医療費受給者証の返納 

  医療が不要となった場合や県外へ転出したときは受給者証返納届出に受給者証を添付の上、住所を管轄する保健所に提出してください。

  遷延性意識障害者医療費受給者証返納届(様式第10号)(PDF:86KB)   
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お問い合わせ

健康福祉部保健・疾病対策課

電話番号:026-235-7150

ファックス:026-235-7170

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