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更新日:2017年4月1日

 長野県が指定する難病の医療費助成制度について

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 1 医療費助成制度について

長野県では溶血性貧血(国指定難病を除く。)及び汎発性血管内血液凝固の患者さんへの医療費助成を行っています。

長野県特定疾病医療費助成事業実施要綱(H29.4.1)(PDF:233KB)                                                           

 2 対象疾病(特定疾病)について

 

疾  病  名

 溶血性貧血※1

 汎発性血管内血液凝固※2 

※1「自己免疫性溶血性貧血」及び「発作性夜間ヘモグロビン尿症」の方は、国制度での申請となります。
※2特発性血栓症のうち、汎発性血管内血液凝固のみが対象となります。        

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   3 新規申請者の方

新たに医療費助成を受ける方は、次の書類を住所を所轄する保健所に提出してください。
認定された場合、保健所が申請書類を受理した日から医療費の助成を開始します。

制度の概要及び申請手続き(必要書類)について

長野県特定疾病医療費支給認定申請のご案内(平成29年4月)(PDF:473KB)

 様式のダウンロード

様式名

備 考

特定疾病医療費支給認定申請書(PDF:255KB)  

溶血性貧血

臨床調査個人票様式(新規・更新)(PDF:284KB)

 

診断基準(PDF:168KB)

重症度分類(PDF:67KB)

汎発性血管内血液凝固

臨床調査個人票様式(新規・更新)(PDF:172KB)

診断基準(PDF:139KB)
医療保険の所得区分の確認に係る同意書(ワード:33KB)  

溶血性貧血の方が該当する場合に提出

医療費申告書(領収書添付)(PDF:82KB)

軽症者特例のご案内(PDF:133KB)

                                                            ▲このページのトップへ

 4 認定後の変更手続きについて

「特定疾病医療費受給者証」の記載内容等に変更が生じた場合は、住所を管轄する保健所に下記の書類を提出してください。

 変更申請書の提出 

特定疾病医療費支給認定申請書(変更)に医療受給者証及び次の書類を添付して提出してください。

※自己負担上限額の変更は変更申請書を提出した日の属する月の翌月初日から適用となります。

番号

変 更 内 容

必 要 書 類

備   考

1

特定疾病医療費支給認定申請書(変更)  

 様式(PDF:255KB)

2 医療機関の変更(追加・削除)    支給認定申請書(変更)の裏面に追加、削除する医療機関を記載してください。
3 特定疾病の名称変更(疾病の追加) 臨床調査個人票  
4

自 

人工呼吸器等を装着することになったとき

臨床調査個人票 

 臨床調査個人票の人工呼吸器部分のみ記載してもらってください。
5 重症患者の認定基準に該当することになったとき(経過的特例者のみ) 重症患者認定用診断書(PDF:138KB)

診断書裏面の認定基準をご確認ください。

6 高額難病治療継続者の認定を希望するとき
(原則適用者のみ)
高額難病治療継続者とは(PDF:79KB)
①自己負担上限額管理票の写し
 または
医療費申告書(PDF:80KB)(領収書等添付)

≪申請ができる方≫

平成27年1月以降に新規申請された方で、支給認定を受けた日以後の特定疾病に係る総医療費の額が5万円を超える月が申請をする日以前12か月以内に6月以上ある方。

※住民税非課税世帯の方(受給者証の階層区分が低1,低2の方)は手続きは不要です。

7 新たに国指定難病の患者または小児慢性特定疾病児童に該当することになるとき(申請中を含む) ①医療受給者証の写し または
②申請書の写し
特定医療費(指定難病)及び小児慢性特定疾病医療費の申請に合わせ、変更申請書を提出してください。
8 新たに受診者と医療保険上の同一世帯内に「県特定疾病」、「国指定難病」または「小児慢性特定疾病」の医療費助成となる方がいるとき(申請中を含む) ①医療受給者証の写し  または
②申請書の写し
ご家族の特定医療費(指定難病)及び小児慢性特定疾病医療費の申請に合わせ、変更申請書を提出してください。
9 加入医療保険の変更
(月額自己負担上限額に変更があるとき)

(2)変更届9~11の必要書類

 

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変更届の提出  

 特定疾病医療費受給者証等記載事項変更届に医療受給者証及び次の書類を添付して提出してください。

番号

変更内容

必要書類

1 特定疾病医療費受給者証等記載事項変更届 様式(PDF:122KB)
2 患者について 氏 名 ≪変更内容が確認できる公的機関が発行した書類の写し≫

住民票の写し、運転免許証、公的医療保険の被保険者証の写し など
3 住 所(県内の転居)
4 電話番号 なし
5 受給者(児童保護者)について 氏 名 ≪変更内容が確認できる公的機関が発行した書類の写し≫

住民票の写し、運転免許証、公的医療保険の被保険者証の写し など
6 住 所(県内の転居)
7 電話番号 なし
8 被保険者証について 加入医療保険の記号番号のみに変更がある場合 受診者の被保険者証の写し
9 国民健康保険(国保組合含む)に変更となる場合 ①被保険者証の写し
②市町村民税課税額が確認できる書類
①、②とも患者さん+同じ国保に加入している方全員分
③医療保険の所得区分の確認に係る同意書
10 後期高齢者医療制度に変更となる場合 ①被保険者証の写し
②市町村民税課税額が確認できる書類
①、②とも患者さん+同じ世帯で後期高齢に加入している方全員分
③医療保険の所得区分の確認に係る同意書
11 被用者保険(健康保険組合、協会けんぽ等)に変更となる場合 ①被保険者証の写し(患者さん分)
被保険者分は患者さんの被保険者証で確認ができるため省略可
②市町村民税課税額が確認できる書類(被保険者分。ただし、被保険者が非課税の場合は、患者さん分も必要)
③医療保険の所得区分の確認に係る同意書
12 上記の変更により月額自己負担上限額の変更を伴うとき

特定疾病医療費支給認定申請書(変更)も合せて提出してください。

13 医療保険の適用区分(高額療養費の適用区分)が変更となる場合 ・高齢受給者証の写し
・限度額適用認定証または限度額適用・標準負担額減額認定証の写し

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受給者証の再交付

 受給者証を破損したり、汚したり、紛失した場合は「特定疾病医療費受給者証再交付申請書」を提出してください。

 医療受給者証再交付申請書(ワード:16KB)

受給者証の返還  

 病気の治癒、死亡または県外へ転出した(することが見込まれる)ときは「特定疾病医療費医療受給者証返還届」に受給者証を添付して提出してください。 

 医療受給者証返還届(ワード:17KB) 

自己負担上限額管理票

 医療機関を受診する都度、受給者証とともに必ず自己負担上限額管理票を窓口に提出してください。
 交付した自己負担上限額管理票の記載欄が不足する場合には、こちらを印刷してご活用ください。

 長野県特定疾病医療費自己負担上限額管理票(予備様式)(PDF:49KB)

県外へ転出される方へ

本制度は長野県独自の事業のため、転入先の都道府県では当該疾病に対する医療費助成は行なわれていない場合があります。転入先の都道府県にお問い合わせください。
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5 医療費の払戻し手続きについて

受給者証の有効期間内で医療機関によって行われた医療のうち、受給者の方に過払いが生じている場合には、
以下の書類を住所地を管轄する保健所へ提出することで医療費の払戻しが受けられます。

長野県特定疾病医療費給付請求書(様式第10号)(PDF:312KB)

2 特定疾病医療費自己負担上限額管理票のコピー(新規に認定になった場合を除く)

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お問い合わせ

健康福祉部保健・疾病対策課

電話番号:026-235-7150

ファックス:026-235-7170

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