ウイルス肝炎医療費給付事業関係の申請書類
・平成22年４月以降の新しい様式です。
・平成23年４月に一部の様式が改正となっていますのでご注意ください。
・医療費給付請求書や、受給者証更新に関する様式も、最後に掲載しています。
Ｂ型肝炎ウイルス及びＣ型肝炎ウイルスに起因して発病した慢性肝炎・肝硬変・ヘパトームに罹患された方が、治療に要する医療費 （抗ウイルス療法の場合を除き、原則入院に限る。）の助成を受けるための申請に必要な書類です。
下記の①～⑤は、申請する方全てが必要な書類です。 ⑥～⑧は、該当する方のみが必要な書類です。
留意事項
●抗ウイルス療法の申請をする方は、裏面「世帯調書」も記入してください。
●提出にあたっては、主治医にご相談ください。
●「所得を確認することができる書類」とは、
生計中心者が市町村民税非課税の場合は市町村が発行する非課税証明書 （市町村によって名称が異なります。）
生計中心者が市町村民税を課税されている場合は源泉徴収票のコピー、税務署が発行する納税証明書（その１）、確定申告書の控えのコピー、市町村が発行する所得・課税内容証明書（市町村によって名称が異なります。）のうち該当するもの
●コピーをご提出いただくか、保健所窓口に申請に来られる方は医療保険証を持参いただいても結構です。
（重症患者認定申請をする方のみ）
●ウイルス肝炎重症患者認定申請書内の「診断書」欄へ、医師による臨床所見、検査結果等の記載が必要です。
（抗ウイルス療法の治療中または治療予定の方のみ）
●患者さんが国民健康保険の場合→患者さんと同じ国民健康保険に加入している被保険者全員分
●患者さんが後期高齢者医療の場合→患者さんと同じ後期高齢者医療に加入している被保険者全員分
（本医療費給付制度において、フィブリノゲン製剤等の使用歴を証明しようとする方のみ）
●「フィブリノゲン製剤等」とは、①フィブリノゲン製剤（Ｂ型肝炎ウイルス・Ｃ型肝炎ウイルスが不活性化されたものを除く。）②加熱処理されていない血液凝固第Ⅷ因子製剤③加熱処理されていない血液凝固第Ⅸ因子製剤をいいます。
●フィブリノゲン製剤等を使用した医師又は医療機関による投薬証明が必要です。
●カルテ等投薬の事実が確認できる書類の写しを添付してください。（ただし、フィブリノゲン製剤等を使用した医師本人が投薬証明する場合であって、カルテ等が棄却又は紛失しているときは不要です。）
●詳しくは、保健所（保健福祉事務所）または健康福祉部健康長寿課にお問い合わせください。
ここから下には、新規申請時以外の書類の様式を掲載しています
●患者さんは、医療機関の窓口等で、いったん自己負担額を支払っていただく必要があります。
●後日、医療機関や薬局で、この請求書に医療費の証明をしてもらってから、保健所へ提出してください。
●保健所では、請求書の内容を確認した後、患者さんの自己負担額を除いた金額を、指定の口座へ振り込みます。 なお、患者さんが加入する医療保険から高額療養費等の支給があった場合は、その分も除きます。
ウイルス肝炎医療費受給者証 更新申請書
（H23.4 改正あり）
（９月の更新の際に必要な様式です）
ウイルス肝炎医療費受給者証 更新（変更）申請用 診断 書 （H22の改正で追加）
※インターフェロン治療の患者さん用
●更新申請に必要な診断書です。
●インターフェロン治療を受ける患者さん用の様式です。
（インターフェロン治療以外の方は、次の欄の様式を使用してください。）
ウイルス肝炎医療費受給者証 更新（変更）申請用 診断書 （H22の改正で追加 H23.4 改正あり）
※インターフェロン以外の治療を受ける患者さん用
●インターフェロン以外の治療を受ける患者さん用の様式です。
（インターフェロン治療を受ける方は、前の欄の様式を使用してください。）
ウイルス肝炎医療費受給者証 記載事項等変更届
●受給者証の記載内容 を変更する必要がある場合、この届を提出してください。
【 提出が必要な場合（例） 】
１ 受給者証を持ってはいたが、今度新たにインターフェロン治療を始めることになった。 ※ 受給者証に「抗ウイルス療法 対象外」と記載されている場合は、インターフェロン治療や核酸アナログ製剤治療の開始前に、保健所へ変更届を提出する必要があります。 （不明な場合は、保健所へお問合せください。）
２ 氏名や住所が変わった。
３ 転職等のため、加入している医療保険が変わった。 など
お問い合わせ先
このページに関するご質問及びご意見は、健康福祉部健康長寿課までメールもしくは下記にご連絡ください。 健康長寿課 電話：026-235-7148 / Fax：026-235-7170
