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更新日:2017年3月30日

原爆被爆者一般疾病医療機関関係

平成29年4月1日から受付窓口が長野県健康福祉部地域福祉課自立支援・援護係となりました。

被爆者一般疾病医療機関指定申請書

様 式

WORD(ワード:15KB)

PDF(PDF:67KB)

内 容

原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律第19条第1項の規定に基づく被爆者一般疾病医療機関として届け出る場合に使用します。

受付期間

随時(土、日、祝日及び12月29日~翌年1月3日までを除く)

受付窓口

長野県健康福祉部地域福祉課自立支援・援護係

添付書類

保険医療機関(保険薬局)指定通知書の写し

介護保険指定居宅(施設)サービス事業者にあっては、指定(許可)通知書の写し

訪問看護ステーション等にあっては、介護保険の指定居宅サービス事業者の指定通知の写し

老人保健施設にあっては、介護保険の指定施設サービス事業者としての開設許可通知の写し

備 考

手数料は無料です。

 

被爆者一般疾病医療機関変更届

様 式

WORD(ワード:14KB)

PDF(PDF:56KB)

内 容

原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律施行規則第25条の規定に基づき、被爆者一般疾病医療機関の名称、所在地及び代表者等の変更を届け出る場合に使用します。

受付期間

随時(土、日、祝日及び12月29日~翌年1月3日までを除く)

受付窓口

長野県健康福祉部地域福祉課自立支援・援護係

添付書類

被爆者一般疾病医療機関指定書
ただし、医療機関の名称及び所在地の変更の場合のみ提出が必要です。

備 考

手数料は無料です。

開設者が変更となる場合で、保険医療機関指定通知書等を新たに発行されている場合は、変更届ではなく辞退届と指定申請書を提出してください。

 

被爆者一般疾病医療機関辞退届

様 式

WORD(ワード:14KB)

PDF(PDF:60KB)

内 容

原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律第19条第2項の規定に基づき、被爆者一般疾病医療機関を辞退する場合に使用します。

受付期間

随時(土、日、祝日及び12月29日~翌年1月3日までを除く)

受付窓口

長野県健康福祉部地域福祉課自立支援・援護係

添付書類

被爆者一般疾病医療機関指定書

備 考

手数料は無料です。

 

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お問い合わせ

健康福祉部地域福祉課

電話番号:026-235-7094

ファックス:026-235-7172

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